Διατροφική αξιολόγηση ΔΙΑΤΡΟΦΙΚΟ & ΙΑΤΡΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ Please enable JavaScript in your browser to complete this form.Please enable JavaScript in your browser to complete this form.Ονοματεπώνυμο *FirstLastΗμερομηνία γέννησης *Email *Τηλέφωνο επικοινωνίαςLayoutΦύλο *ΆνδραςΓυναίκαΆλλοΜέγιστο βάρος (ενήλικη ζωή) *Επιθυμητό βάρος *Βάρος *Ελάχιστο βάρος (ενήλικη ζωή) *Ύψος (σε εκατοστά) *Υπάρχει κάποιο πρόβλημα υγείας; *ΝαιΌχιΑν ΝΑΙ, επιλέξτε από τα παρακάτωΥπότασηΥπέρτασηΔιαβήτη τύπου 1Διαβήτη τύπου 2ΧοληστερόληΓαστροοισοφαγική παλινδρόμησηΣύνδρομο ευερέθιστου εντέρουΔυσκοιλιότηταΥποθυρεοειδισμόΆλλο πρόβλημα υγείας;Έχετε αλλεργία σε κάποιο τρόφιμο; *ΝαιΌχιΑν ΝΑΙ, σε ποιό τρόφιμο;Επιλέξτε τους στόχους σας: *Μείωση σωματικού βάρουςΑύξηση σωματικού βάρουςΑύξηση μυϊκής μάζαςΒελτίωση των βιομηχανικών δεικτώνΔιατροφή στην εγκυμοσύνηΔιατροφή στην βρεφική ηλικίαΛαμβάνετε κάποια φαρμακευτική αγωγή; *ΝαιΌχιΑν ΝΑΙ, περιγράψτε τις ονομασίες των φαρμάκων:Παίρνετε συμπληρώματα διατροφής; *ΝαιΌχιΑν ΝΑΙ, τι συμπλήρωμα;Πόσο συχνά ασκείστε; *Σχεδόν καθόλου1-2 ώρες/εβδομάδα3-5 ώρες/εβδομάδα5-7 ώρες/εβδομάδα>7 ώρες/εβδομάδαΤι ένταση έχει η άσκηση που ακολουθείτε;Πολύ ελαφριάς έντασηςΕλαφριάς έντασηςΜέτριας έντασηςΥψηλής έντασηςΠολύ υψηλής έντασηςΤι είδους άσκηση; *ΠερπάτημαΤρέξιμοΧορόςΜπάσκετΧάντμπολΠοδόσφαιροΤένιςΒάρηΠιλάτεςΚολύμβησηΑσχολείστεΕρασιτεχνικάΕπαγγελματικάΑριθμός γευμάτων μέσα στη μέρα Selected Value: 1 Τι τρώτε συνήθως για πρωϊνό; *Τι τρώτε συνήθως για δεκατιανό; *Τι τρώτε συνήθως για μεσημεριανό; *Τι τρώτε συνήθως για απογευματινό; *Τι τρώτε συνήθως για βραδινό; *Γαλακτοκομικά που δεν καταναλώνετε: *ΓάλαΓιαούρτιΤυρί φέταΤυρί λευκόΤυρί κίτρινοΑνθότυροΚατίκιΤυρί κρέμαΤυρί CottageΤα τρώω όλαΑμυλούχα δημητριακά που δεν καταναλώνετε: *ΒρώμηΜούσιΔημητριακά πρωινούΨωμίΦρυγανιέςΠαξιμάδιΤορτίγια / αράβικηΡύζιΚριθαράκιΜακαρόνιαΚινόαΠλιγούριΤραχανάςΦιδέςΠατάτεςΓλυκοπατάτεςΤα τρώω όλαΛαδερά που δεν καταναλώνετε: *ΦασολάκιαΜπάμιεςΑρακάςΤουρλούΣπανακόρυζοΛαχανόρυζοΠρασόρυζοΓεμιστάΕπιλογή 9Τα τρώω όλαΌσπρια που δεν καταναλώνετε: *ΦασόλιαΦασόλια γίγαντεςΦακέςΚουκιάΡεβύθιαΤα τρώω όλαΦρούτα που δεν καταναλώνετε: *ΠορτοκάλιΜανταρίνιΜήλοΜπανάναΑκτινίδιοΦράουλεςΚεράσιαΚαρπούζιΡοδάκινοΝεκταρίνιΚρανμπεριςΣταφίδεςΧουρμάδεςΤα τρώω όλαΛαχανικά που δεν καταναλώνετε: *ΑγγούριΝτομάταΛάχανοΜαρούλιΜπρόκολοΚουνουπίδιΧόρταΜανιτάριαΚαρόταΠιπεριέςΚολοκυθάκιαΜελιτζάνεςΣπανάκιΤα τρώω όλαΠρωτεϊνούχα που δεν καταναλώνετε: *ΑυγάΤόνο κονσέρβαςΨάριΘαλασσινάΑλλαντικάΣυκώτιΚοτόπουλοΜοσχάριΧοιρινόΤα τρώω όλαΛίπη που δεν καταναλώνετε *ΑβοκάντοΞηροί καρποίΦυστικοβούτυροΤαχίνιΕλιέςΕλαιόλαδοΤα τρώω όλαΚαταναλώνετε *ΜέλιΜαρμελάδαΤίποτα από τα δύοΑποστροφές σε τρόφιμα *Προτιμήσεις σε τρόφιμα *Νερό που πίνετε ημερησίως *Σχεδόν καθόλου0,5-1 L1-2 L>2 LΠόσο συχνά τρώτε junk food εβδομαδιαίως *Σχεδόν καθόλου1-2 φορές3-4 φορές>5 φορέςΤι junk food προτιμάτεΠίτσαΠιτόγυροΚρέπαBurgerΆλλο junk food;Πόσο συχνά τρώτε γλυκά εβδομαδιαίως *Σχεδόν καθόλου1-2 φορές3-4 φορές5-6 φορές>7 φορέςΤι είδους γλυκά προτιμάτεΣιροπιαστάΕμπορίου (σοκολάτες, κρουασάν κλπ)ΠάστεςΠαγωτάΆλλο γλυκό;Τον καφέ τον πίνετε *ΣκέτοΜέτριοΓλυκόΑλλιώς;Πόσο συχνά καταναλώνετε αλκοόλ εβδομαδιαίως *Καθόλου1-2 φορές3-4 φορές5-6 φορές>7 φορέςΑλλιώς;Καταναλώνετε:ΑναψυκτικάEnergy drinksXυμό εμπορίουΆλλο;ΣχόλιαΑποστολή
