Διατροφική Αξιολόγηση

Στόχος της συμπλήρωσης του ιστορικού είναι να γνωρίσουμε τις διατροφικές σας συνήθειες και τις διατροφικές σας ανάγκες. 

Τα προσωπικά δεδομένα που συλλέγονται είναι εμπιστευτικά, δεν μεταβιβάζονται σε τρίτους.

Παρακαλούμε για την ειλικρίνεια των απαντήσεών σας για τον σωστό σχεδιασμό του διατροφικού πλάνου.

Σας ευχαριστούμε εκ των προτέρων.

Please enable JavaScript in your browser to complete this form.

Ονοματεπώνυμο *

First

Last

Ημερομηνία γέννησης *

Email *

Τηλέφωνο επικοινωνίας

Layout

Φύλο *ΆνδραςΓυναίκαΆλλο

Μέγιστο βάρος (ενήλικη ζωή) *

Επιθυμητό βάρος *

Βάρος *

Ελάχιστο βάρος (ενήλικη ζωή) *

Ύψος (σε εκατοστά) *

Υπάρχει κάποιο πρόβλημα υγείας; *

• Ναι
• Όχι

Αν ΝΑΙ, επιλέξτε από τα παρακάτω

• Υπόταση
• Υπέρταση
• Διαβήτη τύπου 1
• Διαβήτη τύπου 2
• Χοληστερόλη
• Γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση
• Σύνδρομο ευερέθιστου εντέρου
• Δυσκοιλιότητα
• Υποθυρεοειδισμό

Άλλο πρόβλημα υγείας;

Έχετε αλλεργία σε κάποιο τρόφιμο; *

• Ναι
• Όχι

Αν ΝΑΙ, σε ποιό τρόφιμο;

Επιλέξτε τους στόχους σας: *

• Μείωση σωματικού βάρους
• Αύξηση σωματικού βάρους
• Αύξηση μυϊκής μάζας
• Βελτίωση των βιομηχανικών δεικτών
• Διατροφή στην εγκυμοσύνη
• Διατροφή στην βρεφική ηλικία

Λαμβάνετε κάποια φαρμακευτική αγωγή; *

• Ναι
• Όχι

Αν ΝΑΙ, περιγράψτε τις ονομασίες των φαρμάκων:

Παίρνετε συμπληρώματα διατροφής; *

• Ναι
• Όχι

Αν ΝΑΙ, τι συμπλήρωμα;

Πόσο συχνά ασκείστε; *

• Σχεδόν καθόλου
• 1-2 ώρες/εβδομάδα
• 3-5 ώρες/εβδομάδα
• 5-7 ώρες/εβδομάδα
• >7 ώρες/εβδομάδα

Τι ένταση έχει η άσκηση που ακολουθείτε;

• Πολύ ελαφριάς έντασης
• Ελαφριάς έντασης
• Μέτριας έντασης
• Υψηλής έντασης
• Πολύ υψηλής έντασης

Τι είδους άσκηση; *

• Περπάτημα
• Τρέξιμο
• Χορός
• Μπάσκετ
• Χάντμπολ
• Ποδόσφαιρο
• Τένις
• Βάρη
• Πιλάτες
• Κολύμβηση

Ασχολείστε

• Ερασιτεχνικά
• Επαγγελματικά

Αριθμός γευμάτων μέσα στη μέρα

Selected Value: 1

Τι τρώτε συνήθως για πρωϊνό; *

Τι τρώτε συνήθως για δεκατιανό; *

Τι τρώτε συνήθως για μεσημεριανό; *

Τι τρώτε συνήθως για απογευματινό; *

Τι τρώτε συνήθως για βραδινό; *

Γαλακτοκομικά που δεν καταναλώνετε: *

• Γάλα
• Γιαούρτι
• Τυρί φέτα
• Τυρί λευκό
• Τυρί κίτρινο
• Ανθότυρο
• Κατίκι
• Τυρί κρέμα
• Τυρί Cottage
• Τα τρώω όλα

Αμυλούχα δημητριακά που δεν καταναλώνετε: *

• Βρώμη
• Μούσι
• Δημητριακά πρωινού
• Ψωμί
• Φρυγανιές
• Παξιμάδι
• Τορτίγια / αράβικη
• Ρύζι
• Κριθαράκι
• Μακαρόνια
• Κινόα
• Πλιγούρι
• Τραχανάς
• Φιδές
• Πατάτες
• Γλυκοπατάτες
• Τα τρώω όλα

Λαδερά που δεν καταναλώνετε: *

• Φασολάκια
• Μπάμιες
• Αρακάς
• Τουρλού
• Σπανακόρυζο
• Λαχανόρυζο
• Πρασόρυζο
• Γεμιστά
• Επιλογή 9
• Τα τρώω όλα

Όσπρια που δεν καταναλώνετε: *

• Φασόλια
• Φασόλια γίγαντες
• Φακές
• Κουκιά
• Ρεβύθια
• Τα τρώω όλα

Φρούτα που δεν καταναλώνετε: *

• Πορτοκάλι
• Μανταρίνι
• Μήλο
• Μπανάνα
• Ακτινίδιο
• Φράουλες
• Κεράσια
• Καρπούζι
• Ροδάκινο
• Νεκταρίνι
• Κρανμπερις
• Σταφίδες
• Χουρμάδες
• Τα τρώω όλα

Λαχανικά που δεν καταναλώνετε: *

• Αγγούρι
• Ντομάτα
• Λάχανο
• Μαρούλι
• Μπρόκολο
• Κουνουπίδι
• Χόρτα
• Μανιτάρια
• Καρότα
• Πιπεριές
• Κολοκυθάκια
• Μελιτζάνες
• Σπανάκι
• Τα τρώω όλα

Πρωτεϊνούχα που δεν καταναλώνετε: *

• Αυγά
• Τόνο κονσέρβας
• Ψάρι
• Θαλασσινά
• Αλλαντικά
• Συκώτι
• Κοτόπουλο
• Μοσχάρι
• Χοιρινό
• Τα τρώω όλα

Λίπη που δεν καταναλώνετε *

• Αβοκάντο
• Ξηροί καρποί
• Φυστικοβούτυρο
• Ταχίνι
• Ελιές
• Ελαιόλαδο
• Τα τρώω όλα

Καταναλώνετε *

• Μέλι
• Μαρμελάδα
• Τίποτα από τα δύο

Αποστροφές σε τρόφιμα *

Προτιμήσεις σε τρόφιμα *

Νερό που πίνετε ημερησίως *

• Σχεδόν καθόλου
• 0,5-1 L
• 1-2 L
• >2 L

Πόσο συχνά τρώτε junk food εβδομαδιαίως *

• Σχεδόν καθόλου
• 1-2 φορές
• 3-4 φορές
• >5 φορές

Τι junk food προτιμάτε

• Πίτσα
• Πιτόγυρο
• Κρέπα
• Burger

Άλλο junk food;

Πόσο συχνά τρώτε γλυκά εβδομαδιαίως *

• Σχεδόν καθόλου
• 1-2 φορές
• 3-4 φορές
• 5-6 φορές
• >7 φορές

Τι είδους γλυκά προτιμάτε

• Σιροπιαστά
• Εμπορίου (σοκολάτες, κρουασάν κλπ)
• Πάστες
• Παγωτά

Άλλο γλυκό;

Τον καφέ τον πίνετε *

• Σκέτο
• Μέτριο
• Γλυκό

Αλλιώς;

Πόσο συχνά καταναλώνετε αλκοόλ εβδομαδιαίως *

• Καθόλου
• 1-2 φορές
• 3-4 φορές
• 5-6 φορές
• >7 φορές

Αλλιώς;

Καταναλώνετε:

• Αναψυκτικά
• Energy drinks
• Xυμό εμπορίου

Άλλο;

Σχόλια

Αποστολή